A 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por sua maioria, pela taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, definiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir o que não está no referido rol.

Em regra, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, se existe, para a cura do paciente - outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Como exceção, não havendo tratamento substituto ou, ainda, caso os procedimentos do rol sejam esgotados, poderá haver cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que algumas condições específicas sejam cumpridas.

Muito se discute sobre a autonomia do médico/odontólogo nas indicações de tratamento, tendo em vista que esta não pode sofrer interferências externas, sobretudo de operadoras de planos de saúde ou mesmo de órgãos reguladores.

Por outro lado, as operadoras de planos de saúde são responsáveis até que limite (financeiro)? A vida e a saúde são mensuráveis ou devemos, também, levar em conta o mutualismo que rege os contratos?

Sabemos que, a partir de agora, faz-se mais necessário o estudo e conhecimento da área de saúde privada, com a profundidade merecida, tanto pelos advogados que militam no mercado, como pelo Poder Judiciário. Também é importante a participação das instituições, como a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), na interface com outras entidades que são partícipes na construção de entendimentos, pois entre as exceções para cobertura de dois procedimentos fora do rol será levado em consideração as recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus).

Ainda restou referendado no entendimento da referida Corte, nos casos de exceção à adoção da taxatividade do rol, a necessidade de diálogo interinstitucional dos magistrados com técnicos especialistas na área de saúde, bem como de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Fora as exceções, a regra será pela taxatividade do rol.

Nota do Editor: Juliana Hasse é presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB SP.