Junto com a telefonia, um dos grandes campeões em reclamações junto aos Procon’s é o plano de saúde.

Para a sua contratação, existem vários cuidados que devem ser observados no momento da assinatura do contrato. Para uma melhor ilustração, iremos somente tratar de planos novos, sabendo que existe uma diferença entre planos contratados até dezembro de 1998 e posterior a este período.

Primeiramente, deveremos distinguir dois tipos de plano de saúde: o individual e o coletivo. O individual é aquele que a própria pessoa contrata diretamente o plano de saúde na instituição. O coletivo, por sua vez, é aquele em que a pessoa contrata o plano de saúde através de uma instituição na qual é vinculada na condição de empregado, associado ou sindicalizado. Portanto, enquanto no primeiro caso a contratação pode ser feita por qualquer pessoa diretamente junto a operadora, o plano coletivo somente é possível mediante um intermediador, que é a pessoa jurídica a qual a pessoa física está vinculada.

O plano de saúde individual está vinculado ao controle da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cabendo a ela a imposição do índice máximo do reajuste de preço quer pelo aniversário do plano, quer pela alteração de faixa etária.

Já o plano de saúde coletivo não. Há um controle da ANS, mas como supervisora, e não como interventora, como é o caso do plano de saúde individual. Para a atualização do índice de correção, é utilizado a sinistralidade, que não ocorre em caso de plano individual.

Por esta razão, normalmente, o plano individual tem mensalidades mais caras do que as coletivas, porém, com índices de reajustes estabelecidos pela ANS. Já os planos coletivos tem valores mais baixos, mas com índice de reajuste que depende de negociação entre a operadora e a pessoa jurídica intermediadora.

Outro ponto importante é referente a rescisão contratual. No caso do plano individual, a ANS veda a rescisão pela operadora, sendo que nos planos coletivos, a rescisão pode ser feita pela operadora.

No plano de saúde coletivo, a pessoa física está vinculada a pessoa jurídica, o seu desligamento somente não acarreta o desligamento do plano, caso a pessoa se aposente e tenha contribuído por no mínimo 10 (dez) anos. Em caso contrário, não permanece no plano.

Um dos índices utilizados para reajuste nos planos coletivos é a sinistralidade, que nada mais é do que a utilização do plano pelos associados. É tido como índice tolerável a utilização de até 70% do plano, sendo que qualquer utilização acima deste índice será repassado diretamente ao plano, que diluirá o repasse a todos os associados.

Outro ponto importante é a carência. Nos planos de saúde individuais, assim como nos planos de saúde coletivos com menos de 30 pessoas aderentes, existem carência a ser cumprida. Já em planos coletivos com mais de 30 pessoas beneficiárias, não existe carência.

A cobertura do plano deve ser de todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, não sendo passível de cobertura cirurgias embelezadoras, ou qualquer outro tipo de procedimento estético.

É sabido que o plano de saúde precisa de uma margem mínima de operacionalidade e qualquer índice de utilização acima de 70% traz prejuízo a operadora, o que poderá ocasionar déficit de atendimento aos demais usuários do contrato.

Na verdade o plano de saúde fica no meio de duas pontas: o consumidor que acredita que sempre está pagando caro pelo contratado e o médico que sempre acredita que está recebendo pouco pelo serviço prestado. Além desse impasse insolucionável, tem que administrar os planos coletivos com utilização acima dos 70% que, invariavelmente, quando atinge este índice está dando prejuízo a operadora.

O plano individual que a princípio parece ser um plano mais oneroso, é, na verdade, um plano mais estável. A pessoa possui uma base de cálculo maior do que a do plano coletivo, porém, possui índices que são calculados pelo governo e independem de qualquer utilização do plano contratado.

De outro bordo, os planos coletivos possuem uma base de cálculo menor, porém, com índices que geralmente estão bem acima do índice apresentado pela ANS.

Nota do Editor: Fabiana Svenson Petito Ribeiro, advogada e Gabriel Henrique Pisciotta, estagiário do escritório Fernando Quércia Advogados Associados.