Introdução

A palavra suicídio (etimologicamente sui = si mesmo; caedes = ação de matar) foi utilizada pela primeira vez por Desfontaines, em 1737 e significa interrupção do ciclo vital da pessoa humana de forma auto-inflingida. Isto é, quando a pessoa, por desejo de escapar de uma situação de sofrimento intenso, decide tirar sua própria vida. Suicídio, em sentido estrito, seria uma auto-eliminação consciente, intencional e voluntária. Comportamento suicida é todo ato pelo qual um indivíduo causa lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo desse ato.

O suicídio está entre as 10 principais causas de morte do mundo, e entre as 3 primeiras na faixa etária de 15 a 34 anos. Além disso, outros fatores competem para torná-lo um grave problema de saúde pública. Por exemplo, 15 a 25% das pessoas que tentaram o suicídio, o tentarão novamente no ano seguinte. Dez por cento dos que tentam o suicídio, conseguem se matar nos próximos 10 anos. Entre os suicidas, 45 a 70% apresentavam transtornos do humor, e 50% já tinham pelo menos uma tentativa.

Dentre os transtornos ou diagnósticos psiquiátricos, suicidam-se 15% dos pacientes com depressões graves, 15% dos dependentes de álcool e 10% dos esquizofrênicos.

Fatores de risco para suicídio

Determinadas características tornaram-se conhecidos fatores de risco para suicídio. Por exemplo, sexo masculino, idade acima de 45 anos, estado civil (separados/divorciados suicidam-se mais que solteiros, estes mais que viúvos, e estes mais que casados), nível econômico (mais ricos e mais pobres suicidam-se mais que a classe média), moradores de áreas urbanas, desempregados, aposentados, religião (ateus e protestantes suicidam-se mais que católicos e judeus) e isolamento social. Além disso, fatores psicológicos como perdas recentes, perda dos pais na infância, instabilidade familiar, época de datas importantes (reação de aniversário), traços de personalidade (impulsividade, agressividade, labilidade de humor), histórico familiar de doenças afetivas, alcoolismo ou de suicídio. Também fatores psiquiátricos, como depressão, alcoolismo, drogadicção, esquizofrenia, síndromes orgânicocerebrais (epilepsia, TCE), transtornos de personalidade, tentativa de suicídio prévia, ou doenças físicas incapacitantes, dolorosas e terminais são associados a manifestações suicidas. A presença de alguns destes fatores de risco num paciente que está sendo examinado ordena a investigação acerca de idéias suicidas (quando o motivo da avaliação já não é a tentativa de suicídio mal-sucedida).

Investigação de ideação suicida

Um discurso indicando ideação suicida jamais deve ser considerado como uma forma de chamar a atenção. O paciente com ameaça de suicídio apresenta um pedido de socorro e deve ser encaminhado para um serviço de emergências ou ao psiquiatra que faz o seu acompanhamento.

Deve ser desmistificada a idéia de que perguntar sobre idéias de suicídio ao paciente faz com ele seja induzido a tentá-lo. Isso não acontece. A investigação sobre idéias de suicídio deve fazer parte de todo exame do estado mental, principalmente naqueles pacientes nos quais se percebe a presença de um ou vários fatores de risco, quando a possibilidade de prevenção do suicídio é maior que eventuais riscos.

Há circunstâncias que sugerem uma alta intenção de suicídio. Por exemplo, comunicação prévia de que iria se matar, mensagens, bilhetes ou cartas de despedida, afirmação clara de que queria morrer, arrependimento por ter sobrevivido, providências finais (por exemplo, fechamento de conta bancária) antes do ato, planejamento detalhado, medidas de precaução para que o ato não fosse descoberto, não haver pessoas por perto que pudessem socorrer ou não procurar ajuda logo após a tentativa de suicídio, uso de métodos violentos ou de drogas mais perigosas e crença de que o ato seria irreversível e letal.
Quando se suspeita de um potencial suicida, deve-se fazer perguntas dirigidas e claras sobre a intenção do paciente. Deve-se averiguar se o paciente:

01. Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado;
02. Sente-se útil na vida que está levando;
03. Sente que a vida perdeu o sentido;
04. Tem esperança de que as coisas vão melhorar;
05. Pensou que seria melhor morrer;
06. Teve pensamentos de pôr fim à própria vida;
07. São idéias passageiras ou persistentes;
08. Pensou em como se mataria;
09. Já tentou ou chegou a fazer algum preparativo;
10. Tem conseguido resistir a esses pensamentos;
11. É capaz de se proteger e retornar à próxima consulta;
12. Tem esperança de ser ajudado.

Ao cabo da entrevista, o entrevistador deve estar seguro em poder responder a si próprio várias questões que se relacionam com a avaliação completa do paciente suicida, e que orientam a conduta a ser tomada:

01. Quais as motivações e as intenções do paciente para o suicídio?
02. Quais as circunstâncias em que a tentativa de suicídio ocorreu?
03. Houve fatores estressantes que desencadearam a tentativa de suicídio?
04. Quais os recursos do paciente para enfrentar seus problemas?
05. O paciente pode contar com apoio social vindo de parentes e amigos?
06. Qual o risco de o paciente tentar o suicídio?
07. Há um transtorno psiquiátrico que mereça tratamento específico?
08. Quais as medidas a serem tomadas de imediato?
09. Há alguém próximo ao paciente com quem entrar em contato?
10. Qual o melhor tratamento para esse paciente?

Após a avaliação completa, pode-se decidir o local do tratamento do paciente suicida. De forma geral, pacientes com alta probabilidade de se suicidarem, com baixo ou nenhum suporte familiar, ou se de sua preferência, devem ser internados. Há algumas características que sugerem a possibilidade de tentar um tratamento ambulatorial, como por exemplo, intencionalidade suicida relativamente baixa, capacidade de estabelecer boa aliança terapêutica, paciente que se compromete com uma proposta de tratamento, é capaz de garantir que não se agredirá, não há relato de comportamento impulsivo, de abuso de álcool ou drogas, de tentativas de suicídio no passado ou de fatores estressantes graves em casa. Também não há complicações por problemas físicos, o paciente prefere tratar-se em casa a internar-se, tem recursos de moradia e finanças adequados e não há isolamento, e a rede de apoio (familiares, amigos) é disponível.

É bastante desejável ficar atento para as reações contra-terapêuticas despertadas na equipe que lida com os pacientes suicidas ou com risco de suicídio. Há muitas idéias equivocadas em relação ao suicídio, que podem atrapalhar a correta avaliação e abordagem do paciente, freqüentemente ligadas à noção ou sentimento de que o paciente está tentando chamar a atenção ou manipular a família ou a equipe, ou no extremo oposto, de que a vida do paciente está realmente tão miserável, que um suicídio se justificaria. Tais idéias podem motivar comportamentos negligentes por parte da equipe, e devem ser reconhecidos e avaliados. Qualquer paciente, em situação de risco de suicídio, seja baixo ou alto, deve ser minuciosamente avaliado e corretamente abordado, sem diagnósticos ou propostas de tratamento pré-concebidos.